Gezondheidscentrum Dokter aan de Lek is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u -- 17:00u donderdagavond op afspraak
Spoednummer:
(0180) 580 400
Spoednummer: (0180) 580 400
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u -- 17:00u donderdagavond op afspraak

Reisvaccinatie

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer 0180 580 400
 

Gezondheidscentrum Dokter aan de Lek

De Markt 104-106
2931 EC Krimpen aan de Lek
Telefoon:
0180 586 586
Receptenlijn:
0180 586 585
Fax:
0180 586 587
KvK:
24467276 
www.dokteraandelek.nl
Routebeschrijving >

Herhaalrecepten