Gezondheidscentrum Dokter aan de Lek is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u -- 17:00u donderdagavond op afspraak
Spoednummer:
(0180) 580 400
Spoednummer: (0180) 580 400
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u -- 17:00u donderdagavond op afspraak

Inschrijfformulier

De praktijk is geopend voor nieuwe patiënten.

Om de inschrijving te voltooien ontvangen wij graag ook een kopie van:
• Uw verzekeringspasje

Voor de overdracht van uw medische gegevens willen wij u vragen de oude huisarts te melden dat u bent verhuisd, en dat hij/zij uw gegevens door wil geven aan onze praktijk. Uw medische gegevens  worden dan per computer naar ons toegestuurd.


Gezondheidscentrum Dokter aan de Lek
De Markt 104 – 106
2931 EC Krimpen aan de Lek


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?



Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 0180 580 400
 

Gezondheidscentrum Dokter aan de Lek

De Markt 104-106
2931 EC Krimpen aan de Lek
Telefoon:
0180 586 586
Receptenlijn:
0180 586 585
Fax:
0180 586 587
KvK:
24467276 
www.dokteraandelek.nl
Routebeschrijving >

Herhaalrecepten